EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 07

Exemplo de evolução de enfermagem simples e focada:

28/03/2013 - 18h30, Paciente A B T, internado dia 27/03/2013 por insuficiência renal aguda evolui hemodinamicamente estável, sem pico febril nas últimas 24h, sem leucocitose em uso de ciprofloxacino 400mg 12/12h.

Mantém acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 150ml/24h amarelo-escuro.

Consciente, orientado em tempo e espaço, verbalizando normalmente, deambulando sem auxílio, eupneico ar ambiente, afebril, pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular e oral hidratadas.

Aparelho pulmonar: tórax simétrico, expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, normocárdico, pulso 70bpm, bulhas normofonéticas sem sopro audível, perfusão tissular periférica normal com tempo de enchimento capilar < 2 segundos, pressão arterial estável.

Abdome: plano, flácido, dolorido à palpação em flanco direito e esquerdo sob analgesia de morfina a critério medico, ruídos hidroaereos presentes, eliminação intestinal normal segundo relato do paciente.

Aparelho geniturinário: característico, sem alterações aparentes.

Membros inferiores simétricos, edemaciados em região distal.

Exames laboratoriais alterados: Ureia, creatinina, sódio, potássio (detalhar valores).

Diagnósticos de enfermagem mais relevantes:

• Eliminação urinária prejudicada, relacionado à oligúria, caracterizado pela insuficiência renal aguda.
• Risco de infecção relacionado ao cateter venoso periférico e à sonda vesical de demora.
• Dor aguda, relacionado à insuficiência renal aguda caracterizado pelo relato verbal.
• Volume excessivo de líquidos caracterizado pelo edema de membros inferiores, relacionado à hipofiltração glomerular.
• Risco de desequilíbrio hidroeletrolítico relacionado a diminuição da eliminação das escórias renais.
• Risco de confusão aguda relacionado à aumento das escórias renais circulantes.

Fonte: Enfermagem Saudável 

Posted in: diagnóstico de enfermagem,evolução,evolução de enfermagem