EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 07

Exemplo de evolução de enfermagem simples e focada:

28/03/2013 - 18h30, Paciente A B T, internado dia 27/03/2013 por insuficiência renal aguda evolui hemodinamicamente estável, sem pico febril nas últimas 24h, sem leucocitose em uso de ciprofloxacino 400mg 12/12h.

Mantém acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 150ml/24h amarelo-escuro.

Consciente, orientado em tempo e espaço, verbalizando normalmente, deambulando sem auxílio, eupneico ar ambiente, afebril, pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular e oral hidratadas.

Aparelho pulmonar: tórax simétrico, expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, normocárdico, pulso 70bpm, bulhas normofonéticas sem sopro audível, perfusão tissular periférica normal com tempo de enchimento capilar < 2 segundos, pressão arterial estável.

Abdome: plano, flácido, dolorido à palpação em flanco direito e esquerdo sob analgesia de morfina a critério medico, ruídos hidroaereos presentes, eliminação intestinal normal segundo relato do paciente.

Aparelho geniturinário: característico, sem alterações aparentes.

Membros inferiores simétricos, edemaciados em região distal.

Exames laboratoriais alterados: Ureia, creatinina, sódio, potássio (detalhar valores).

Diagnósticos de enfermagem mais relevantes:

• Eliminação urinária prejudicada, relacionado à oligúria, caracterizado pela insuficiência renal aguda.
• Risco de infecção relacionado ao cateter venoso periférico e à sonda vesical de demora.
• Dor aguda, relacionado à insuficiência renal aguda caracterizado pelo relato verbal.
• Volume excessivo de líquidos caracterizado pelo edema de membros inferiores, relacionado à hipofiltração glomerular.
• Risco de desequilíbrio hidroeletrolítico relacionado a diminuição da eliminação das escórias renais.
• Risco de confusão aguda relacionado à aumento das escórias renais circulantes.

Fonte: Enfermagem Saudável 

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ANOTAÇÃO OU EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM?

DE UMA FORMA BEM SUCINTA EU VOU TENTAR DIFERENCIAR A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM COM MINHAS PRÓPRIAS PALAVRAS.

A evolução de enfermagem é uma forma de avaliar as mudanças no prognóstico do paciente baseado nos sinais e sintomas do paciente bem como nos seus diagnósticos medico e de enfermagem.

Antes de confundir evolução de enfermagem com anotação de enfermagem temos que ter em mente que o enfermeiro também faz anotação de enfermagem, ele relata os acontecimentos diários com o paciente, exames que ele realizou, intervenções necessárias, procedimentos como passagem de sondas e cateteres, realização de curativos etc.

Muitos confundem também o histórico de enfermagem com a evolução de enfermagem, e acham que quando o paciente chega no pronto socorro, referindo algum sintoma, o mesmo terá que ser evoluído... 

Não, isso se chama histórico, e sim, o histórico deve conter tudo, o máximo de informações possíveis, tanto de sinais e sintomas, quanto de relatos verbais do paciente e da família, já a evolução de enfermagem é mais focada no problema do paciente, nela não precisa dizer que o paciente têm uma cabeça normocefálica ou ausência de visão desde a infância ou ausência do membro inferior direito, informações que não acrescentarão em nada na evolução, pois são coisas imutáveis, a evolução de enfermagem deve ser focada,

direcionada e bem objetiva no problema do paciente, na avaliação da melhora ou piora do quadro após as intervenções prescritas.

O ato de evoluir um paciente requer do enfermeiro uma gama de conhecimentos sobre a sua patologia. Saber focar o exame físico e as intervenções é uma tarefa difícil porém útil para não se perder tempo  com informações supérfluas que não mudarão o prognóstico do paciente.

Outra coisa muito importante são os diagnósticos de enfermagem... de que adianta levantar 50 diagnósticos de enfermagem diferentes sendo que apenas dois ou três poderão ter intervenções importantes que mudarão o prognóstico do paciente?

Bom pessoal, pensem nessas coisas que eu escrevi, vamos começar a mudar a forma de avaliar o paciente e mostrar nossos conhecimentos adquiridos...

SE VOCÊ TIVER ALGUMA SUGESTÃO, CRÍTICA OU QUISER DAR A SUA OPINIÃO É SÓ POSTAR UM COMENTÁRIO ABAIXO.

Fonte: Enfermagem Saudável 

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 8

28/03/2013 - 18h30, B.M, primeiro dia de internação por infarto agudo do miocárdio evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina + dobutamina, sob hipotermia terapêutica 33°C.

(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardio-circulatória)

(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação cardio-circulatória)

(Paciente instável hemodinamicamente: com uso de drogas vasoativas crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular, inadequação cardio-circulatória nítida e não corrigida)

Mantém decúbito a 45°, cânula orotraqueal fixada em n°23, acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, cateter venoso central em veia subclávia direita, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 500ml/24h amarelo-claro.

Apresenta-se intubado, sob ventilação mecânica controlada, sedado com dormonid + fentanil, ramsay 6. 

(Obs. quanto maior o ramsay, maior é a "sedação" do paciente: 1: agitado acordado, 2: tranquilo acordado, 3: sonolento acordado, 4: dormindo porém sono leve, 5: dormindo porém acorda com estímulo sonoro vigoroso, 6: dormindo sem respostas)

Aparelho pulmonar: tórax simétrico, expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente,  killip III, saturação periférica 92% e gasometria arterial apresenta acidose metabólica grave.

(Obs. quanto maior o Killip pior é a situação respiratória do paciente: Killip I - sem dispneia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade = 6%; Killip II: dispneia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax. Mortalidade = 17%; Killip III: edema agudo de pulmão. Mortalidade = 38%; Killip IV: choque cardiogênico. Mortalidade = 81%.)

Aparelho cardiovascular: eletrocardiograma apresenta bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo, ritmo cardíaco irregular, bradicardico, pulso 42bpm, bulhas hipofonéticas sem sopro audível, perfusão tissular periférica diminuída com tempo de enchimento capilar de 5 segundos e hipotenso 90/50mmHg com pressão arterial instável.

Abdome: plano, flácido, ruídos hidroaereos presentes, eliminação intestinal presente em uso de fraldas.

Aparelho geniturinário: característico, sem alterações aparentes.

Membros inferiores simétricos e sem edema.

Exames laboratoriais alterados: CPK, CK-MB, Troponinas, potassio, magnésio (informar valores).

Diagnósticos de enfermagem mais relevantes

Débito cardíaco diminuído caracterizado pelas variações da leitura da pressão arterial e bradicardia, relacionado à isquemia cardíaca e ao infarto agudo do miocárdio.

Risco de choque caracterizado pela hipotensão e pela hipoxemia.

Risco de perfusão tissular periférica, renal, cardíaca, cerebral e gastrintestinal diminuída relacionado ao débito cardíaco diminuído.

Ventilação espontânea prejudicada relacionado à incapacidade de respiração espontânea.

Troca de gases prejudicada, caracterizado pela saturação <95 alterada.="" e="" gasometria="" p="">

Risco de aspiração caracterizado pela presença de cânula orotraqueal e diminuição do nível de consciência.

Risco de quedas caracterizado pelo uso de medicamentos sedativos.

Risco de infecção caracterizado por procedimentos invasivos como cateteres venosos e cânula endotraqueal.

Risco de glicemia instável relacionado ao alto consumo cerebral.

Prescrição de enfermagem

Realizar sinais vitais a cada 1 horas nas primeiras 24h

Anotar e comunicar se pressão arterial menor ou igual a 100/60mmHg

Anotar e comunicar se saturação de O2 menor ou igual a 95%

Anotar e comunicar se temperatura corporal menor ou igual a 32°C

Anotar e comunicar se glicemia maior ou igual a 150mg/dl

Anotar e comunicar se houver secreção visível em cânula orotraqueal

Anotar e comunicar se fixação de cânula orotraqueal estiver abaixo ou acima da marcação n°23

Anotar e comunicar alterações eletrocardiográficas

Anotar e comunicar alterações na gasometria arterial

Realizar balanço hídrico para avaliação da perfusão renal

Atentar-se as drogas vasoativas e sedativas minimizando tempo de ausência das mesmas

Manter grades elevadas para evitar quedas

Manter decúbito elevado ao mínimo de 30° se não houver contraindicações para evitar broncoaspiração e 

edema cerebral

Fonte: Enfermagem Saudável 

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Exemplo de evolução de enfermagem

00:10h – 7º DIH por politrauma, (vítma de atropelamento por ônibus), 2º PO  de TQT, evolui hemodinamicamente estável, febril 37.5-37.3°C nas 24h em uso de cefuroxima D2/4 e oxacilina D2/6 sem leucocitose, sedado, Ramsay 6, pupilas isofoto+, Intubado sob VM modo pressão A/C, com PEEP 6, Fio2 40%, FR: 16ipm, Sat.O2 98%-100% em 24h, tubo bem alocado e fixado em nº23 em RLD, cuff insuflado, tórax simétrico com boa expansibilidade, MV+ bilateralmente, MMSS apresenta escoriações em curativo com SF0,9% + gaze estéril com vaselina, AC: mantém monitoração cardíaca apresentando RCR sem sopro audível FC: 115-135bpm, abdomem globoso, flácido, Rha+  normal, última evacuação hoje semi-líquida em média quantidade, AP. geniturinário sem alterações, MID com laceração de panturrilha D suturada e L/S, em curativo com SF0,9% + gaze estéril, MIE mantém fixação metálica L/S, sem edema de MMII, perfusão periférica preservada TEC<3s sem="" span="" up.="">

Mantém SNE recebendo dieta (***) em BIC 20ml/h + AF 100ml a cada 3h. CVCDL em VSCD (10/04) sem sinais flogísticos, recebendo noradrenalina 8ml/h, dobutamina 4ml/h em BIC, SVD (10/04) com débito urinário presente concentrado, BH- 100ml/24h, mantém colchão caixa de ovo e protetores de calcâneo.

Assinatura e carimbo.

Siglas:

DIH= dia de internação hospitalar
PO: pós operatório
VM: ventilação mecânica
FR: frequência respiratória
Sat: saturação
RLD: rima labial direita
MMSS: membros superiores
Rha: ruídos hidroaéreos
RCR: ritmo cardíaco regular
MID: membro inferior direito
AP: aparelho
TEC: tempo de enchimento capilar
SNE: sonda nasoenteral
BIC: bomba de infusão contínua
AF: água filtrada
CVCDL: cateter venoso central duplo lúmen
VSCD: veia subclávia direita
SVD: sonda vesical de demora
BH: balanço hídrico

Fonte: Enfermagem Saudável 

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