Exemplo de evolução de enfermagem

00:10h – 7º DIH por politrauma, (vítma de atropelamento por ônibus), 2º PO  de TQT, evolui hemodinamicamente estável, febril 37.5-37.3°C nas 24h em uso de cefuroxima D2/4 e oxacilina D2/6 sem leucocitose, sedado, Ramsay 6, pupilas isofoto+, Intubado sob VM modo pressão A/C, com PEEP 6, Fio2 40%, FR: 16ipm, Sat.O2 98%-100% em 24h, tubo bem alocado e fixado em nº23 em RLD, cuff insuflado, tórax simétrico com boa expansibilidade, MV+ bilateralmente, MMSS apresenta escoriações em curativo com SF0,9% + gaze estéril com vaselina, AC: mantém monitoração cardíaca apresentando RCR sem sopro audível FC: 115-135bpm, abdomem globoso, flácido, Rha+  normal, última evacuação hoje semi-líquida em média quantidade, AP. geniturinário sem alterações, MID com laceração de panturrilha D suturada e L/S, em curativo com SF0,9% + gaze estéril, MIE mantém fixação metálica L/S, sem edema de MMII, perfusão periférica preservada TEC<3s sem="" span="" up.="">

Mantém SNE recebendo dieta (***) em BIC 20ml/h + AF 100ml a cada 3h. CVCDL em VSCD (10/04) sem sinais flogísticos, recebendo noradrenalina 8ml/h, dobutamina 4ml/h em BIC, SVD (10/04) com débito urinário presente concentrado, BH- 100ml/24h, mantém colchão caixa de ovo e protetores de calcâneo.

Assinatura e carimbo.

Siglas:

DIH= dia de internação hospitalar
PO: pós operatório
VM: ventilação mecânica
FR: frequência respiratória
Sat: saturação
RLD: rima labial direita
MMSS: membros superiores
Rha: ruídos hidroaéreos
RCR: ritmo cardíaco regular
MID: membro inferior direito
AP: aparelho
TEC: tempo de enchimento capilar
SNE: sonda nasoenteral
BIC: bomba de infusão contínua
AF: água filtrada
CVCDL: cateter venoso central duplo lúmen
VSCD: veia subclávia direita
SVD: sonda vesical de demora
BH: balanço hídrico

Fonte: Enfermagem Saudável 

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