EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 8

28/03/2013 - 18h30, B.M, primeiro dia de internação por infarto agudo do miocárdio evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina + dobutamina, sob hipotermia terapêutica 33°C.

(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardio-circulatória)

(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação cardio-circulatória)

(Paciente instável hemodinamicamente: com uso de drogas vasoativas crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular, inadequação cardio-circulatória nítida e não corrigida)

Mantém decúbito a 45°, cânula orotraqueal fixada em n°23, acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, cateter venoso central em veia subclávia direita, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 500ml/24h amarelo-claro.

Apresenta-se intubado, sob ventilação mecânica controlada, sedado com dormonid + fentanil, ramsay 6. 

(Obs. quanto maior o ramsay, maior é a "sedação" do paciente: 1: agitado acordado, 2: tranquilo acordado, 3: sonolento acordado, 4: dormindo porém sono leve, 5: dormindo porém acorda com estímulo sonoro vigoroso, 6: dormindo sem respostas)

Aparelho pulmonar: tórax simétrico, expansibilidade preservada, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente,  killip III, saturação periférica 92% e gasometria arterial apresenta acidose metabólica grave.

(Obs. quanto maior o Killip pior é a situação respiratória do paciente: Killip I - sem dispneia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade = 6%; Killip II: dispneia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax. Mortalidade = 17%; Killip III: edema agudo de pulmão. Mortalidade = 38%; Killip IV: choque cardiogênico. Mortalidade = 81%.)

Aparelho cardiovascular: eletrocardiograma apresenta bloqueio de ramo esquerdo supostamente novo, ritmo cardíaco irregular, bradicardico, pulso 42bpm, bulhas hipofonéticas sem sopro audível, perfusão tissular periférica diminuída com tempo de enchimento capilar de 5 segundos e hipotenso 90/50mmHg com pressão arterial instável.

Abdome: plano, flácido, ruídos hidroaereos presentes, eliminação intestinal presente em uso de fraldas.

Aparelho geniturinário: característico, sem alterações aparentes.

Membros inferiores simétricos e sem edema.

Exames laboratoriais alterados: CPK, CK-MB, Troponinas, potassio, magnésio (informar valores).

Diagnósticos de enfermagem mais relevantes

Débito cardíaco diminuído caracterizado pelas variações da leitura da pressão arterial e bradicardia, relacionado à isquemia cardíaca e ao infarto agudo do miocárdio.

Risco de choque caracterizado pela hipotensão e pela hipoxemia.

Risco de perfusão tissular periférica, renal, cardíaca, cerebral e gastrintestinal diminuída relacionado ao débito cardíaco diminuído.

Ventilação espontânea prejudicada relacionado à incapacidade de respiração espontânea.

Troca de gases prejudicada, caracterizado pela saturação <95 alterada.="" e="" gasometria="" p="">

Risco de aspiração caracterizado pela presença de cânula orotraqueal e diminuição do nível de consciência.

Risco de quedas caracterizado pelo uso de medicamentos sedativos.

Risco de infecção caracterizado por procedimentos invasivos como cateteres venosos e cânula endotraqueal.

Risco de glicemia instável relacionado ao alto consumo cerebral.

Prescrição de enfermagem

Realizar sinais vitais a cada 1 horas nas primeiras 24h

Anotar e comunicar se pressão arterial menor ou igual a 100/60mmHg

Anotar e comunicar se saturação de O2 menor ou igual a 95%

Anotar e comunicar se temperatura corporal menor ou igual a 32°C

Anotar e comunicar se glicemia maior ou igual a 150mg/dl

Anotar e comunicar se houver secreção visível em cânula orotraqueal

Anotar e comunicar se fixação de cânula orotraqueal estiver abaixo ou acima da marcação n°23

Anotar e comunicar alterações eletrocardiográficas

Anotar e comunicar alterações na gasometria arterial

Realizar balanço hídrico para avaliação da perfusão renal

Atentar-se as drogas vasoativas e sedativas minimizando tempo de ausência das mesmas

Manter grades elevadas para evitar quedas

Manter decúbito elevado ao mínimo de 30° se não houver contraindicações para evitar broncoaspiração e 

edema cerebral

Fonte: Enfermagem Saudável 

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