Toda atenção que o SUS e a população merecem

Nova Pnab transforma atenção básica em atenção mínima ao reduzir Saúde da Família e criar cesta limitada de serviços

A “porta de entrada” do SUS corre risco de fechar, com a aprovação da nova Política Nacional de Atenção Básica (Pnab). As mudanças vão impactar no funcionamento de equipes e impor restrições ao trabalho, alertam especialistas. Os defensores da proposta alegam que a revisão na Pnab vai permitir que municípios se adequem às restrições orçamentárias. “Vamos passar a financiar o mundo real”, justificou o ministro da saúde Ricardo Barros. “Quem vai pagar a conta é a população”, rebate a conselheira nacional de saúde Shirley Díaz Morales, para quem a mudança é uma tentativa de resolver um problema financeiro, sem pensar nos prejuízos que serão sentidos pela população e pelos profissionais de saúde. Na prática, a nova Pnab afeta diretamente a Estratégia Saúde da Família (ESF), com redução de equipes e de carga horária, e atinge o trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS), denunciam entidades e instituições ligadas à Saúde, que enxergam na proposta o risco de desmonte do próprio SUS. Radis problematiza a questão, avaliando as mudanças e seus impactos no funcionamento do sistema, na oferta de serviços e na saúde de usuários, ao mesmo tempo em que reforça a defesa da Atenção Básica como uma porta que deve estar sempre aberta para a promoção da Saúde universal, integral e equânime, como prevista na Constituição.

Toda a atenção é pouca. A nova Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) — aprovada em agosto de 2017 e publicada em Diário Oficial na forma da portaria 2.436/2017, substitui a lei anterior, de 2011, e modifica a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). “O seu conteúdo é crucial para os caminhos da Atenção Primária no país e afeta diretamente gestores, profissionais e usuários do SUS”, declarou o professor Luiz Augusto Facchini, da Universidade Federal de Pelotas, ex-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e coordenador da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde, em entrevista publicada no site da entidade.

Aprovada pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) — instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores das três esferas de governo (União, estados, DF e municípios) —, a nova Pnab faz alterações significativas na organização e no financiamento da Atenção Básica, modifica o papel dos Agentes Comunitários de Saúde, e propõe uma limitada “cesta de serviços”, entre outras mudanças.

Na disputa política que resultou na reforma, criou-se uma polarização de posições: de um lado, o governo federal e entidades de representação dos gestores, como o Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass); do lado contrário, entidades políticas e instituições ligadas ao campo da Saúde, muitas das quais se manifestaram por meio de notas de repúdio à decisão pela aprovação da reforma, como Fiocruz, Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), Abrasco, Rede Unida, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e Frente Nacional contra a Privatização da Saúde, entre outras.

Quem defende a reforma alega que elas conferem flexibilização à política e a adequam à realidade de municípios e de seus problemas orçamentários. “Vamos passar a financiar o mundo real”, justificou o ministro da Saúde Ricardo Barros, durante coletiva de imprensa, concedida em agosto de 2017. Os críticos às medidas, no entanto, consideram que o “mundo real” apontado pelo ministro se refere, na verdade, ao sentido mercadológico das reformas, tendo em vista a aprovação da Emenda Constitucional 95 que, na prática, desenhará um cenário de orçamentos reduzidos (leia mais sobre financiamento na pág. 22). Com base nestas críticas é que consideram que as alterações propostas modificam justamente áreas consideradas bem-sucedidas no SUS.

Mudanças básicas

Para entender melhor os efeitos das mudanças, comecemos pelo “básico”. A Atenção Básica é um conceito, construído ao longo das últimas cinco décadas, em paralelo ao de Atenção Primária em Saúde, com muitos pontos em comum. Em sua definição, se relaciona à garantia de acesso à atenção, promoção e prevenção em saúde. No Brasil, a Atenção Básica é a ordenadora das ações da Rede de Atenção em Saúde e considerada “porta de entrada” do SUS. É a partir do contato com uma equipe de Atenção Básica, em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) — como as Clínicas da Família, no Rio de Janeiro, por exemplo — que os usuários são encaminhados, se necessário, para serviços mais complexos.

A Atenção Básica passou a se estruturar como política de Estado e se expandir de maneira mais organizada a partir de 1993, após a consolidação do SUS, por meio do programa Saúde da Família — que, em 1998, passou a ser chamado Estratégia Saúde da Família (ESF). Mas a Atenção Básica vai além da ESF, já que também é constituída por outras modalidades de equipes profissionais, como as que atendem populações com dinâmicas específicas, como os Consultórios de Rua e as equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e Fluviais. O objetivo é tentar minimizar os impactos das grandes desigualdades regionais no acesso à saúde.

Mesmo assim, graças à sua aprovação pelos usuários e ao reconhecimento de sua resolutividade, a ESF é a “menina dos olhos” da Atenção Básica. Hoje, ela cobre 63% da população do país, e mais de 70% dos municípios contam com pelo menos uma equipe de Saúde da Família. Seus grandes acertos são a lógica territorializada, além da integralidade e da resolutividade no cuidado. É consenso entre os estudiosos da Saúde que, quando funciona bem, a Atenção Básica é capaz de resolver mais de 80% dos casos que chegam a uma UBS, sem demandar encaminhamento. Por este motivo, a Atenção Básica de qualidade é considerada um vetor importante para a promoção da Saúde e do desenvolvimento. Com as mudanças previstas pela atual revisão, no entanto, tal efetividade está ameaçada.

Redução de equipes

As mudanças previstas pela nova Pnab afetam, em primeiro lugar, o funcionamento das equipes, fundamentais na estrutura da Estratégia Saúde da Família. Originalmente, o time multiprofissional mínimo previsto para a ESF era composto por um médico e um enfermeiro generalistas (ou especializados em Saúde da Família), um auxiliar ou técnico de enfermagem, além dos agentes comunitários de saúde — um para cada 750 pessoas de cada território. Podiam ser acrescentados à composição profissionais de Saúde Bucal (cirurgião-dentista, auxiliar e/ou técnico), além de outras especialidades de apoio. Pela regra inicial, cada equipe estava responsável pelo atendimento de, no máximo, 4 mil pessoas, sendo a média recomendada de 3 mil pessoas — o que explica a existência, num mesmo território, de mais de uma equipe.

A Pnab modificada em 2011 já permitia a criação das chamadas equipes de Atenção Básica (EAB), reduzidas a um médico e enfermeiro. Criticada por muitos, a iniciativa visava, naquele momento, o reconhecimento “de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes populações e realidades do Brasil”, na avaliação de Celina Boga, médica do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz). Em entrevista à Radis, ela explicou que a mudança contemplava outros formatos de ESF e incluía equipes especializadas no atendimento da população em situação de rua, por exemplo. Para Celina, não se tratava (ainda) de precarização. “O impacto da adoção desse modelo reduzido poderia até ser positivo se fosse para garantir padrões mínimos em qualquer serviço básico de saúde, estabelecendo o que é essencial, ampliando o acesso a serviços de qualidade, com ações identificadas com as necessidades de saúde da população do bairro ou da região”, avaliou a médica, que é Mestre em Vigilância em Saúde e Avaliação de Programas de Controle de Processos Endêmicos.

A mudança proposta agora, em 2017, repercute nas equipes de Atenção Básica de outro modo, ao conferir o mesmo status a ambas as equipes (de Saúde da Família e de Atenção Básica). Isso significa, na prática, que equipes completas e reduzidas disputarão os mesmos recursos e terão as mesmas responsabilidades, levando os gestores municipais a optarem por equipes reduzidas.

Para Mauro Junqueira,  presidente do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), a nova Pnab permite que o gestor trabalhe a sua equipe de acordo com as suas especificidades e necessidades, mas em momento algum exclui como prioridade a ESF. “São arranjos para dar liberdade à gestão municipal. Nós temos aí um conjunto enorme de municípios com médicos, dentistas, enfermeiros concursados com uma carga horária menor do que 40 horas, mas que existem e funcionam e essas unidades são portas de entrada importantes. A nova Pnab dá oportunidade de se reconhecer esse atendimento também como atendimento do Saúde da Família”, argumentou à revista Consensus, publicação institucional do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass).

Outra mudança que vem recebendo duras críticas é a alteração na carga horária dos médicos na Atenção Básica. A Pnab de 2006 previa que todos os profissionais seriam contratados com carga horária de 40 horas semanais; em 2011, a carga horária dos médicos foi diminuída para 30 horas. O texto aprovado em 2017 volta a exigir 40 horas semanais de trabalho, mas somente dos médicos que atuam nas equipes de Saúde da Família, permitindo que outras modalidades de AB os contratem por apenas 10 horas semanais. “Essa carga horária é destruidora de qualquer trabalho em Atenção Primária. Na prática, muitos médicos vão trabalhar só um dia na semana, ou parte dele. Isso vai contra todos os atributos da Atenção Básica previstos na política original, de longitudinalidade e universalidade do cuidado”, criticou a médica sanitarista Lígia Giovanella, do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Ensp/Fiocruz.

Trabalho precarizado

Uma categoria profissional que será diretamente afetada pela reforma é a dos agentes comunitários de saúde, responsáveis pelas principais inovações da Atenção Básica e que concretizam o cuidado na comunidade e no território, já que ajudam a pensar em maneiras específicas de cuidar daquelas pessoas que estão ali, orientam sobre consultas, distribuição e uso de medicamentos, e participam de visitas domiciliares (leia matéria sobre a sua atuação na pág. 16). Hoje, eles constituem uma força de trabalho essencial ao SUS, reunindo cerca de 260 mil pessoas em todo o país. “Eles prestam um serviço essencial à saúde pública”, defendeu Lígia.

A nova Pnab, no entanto, reduzirá seu número e restringirá sua atuação nas equipes, o que os críticos às mudanças consideram “um erro do ponto de vista sanitário”, como afirmou Liu Leal, representante do Cebes no Conselho Nacional de Saúde. “Nossa discordância sobre a retirada do agente comunitário da equipe mínima de Saúde de Família é total. Isso é uma decisão baseada unicamente na lógica econômica. É a retirada de um interlocutor comunitário que precisa, sim, ter maior investimento para a qualificação de seus processos de trabalho a partir de uma formação técnica, que precisa de maior valorização de suas condições de proteção e de segurança do trabalho”, defendeu, em entrevista concedida à Radis.

O texto da nova Pnab também “confunde” atribuições de diferentes categorias profissionais, apontou Liu. “Ora ela confunde, ora ela mistura o que seriam agentes comunitários de saúde e técnicos de enfermagem”, exemplificou, lembrando que a falta de definição “gera uma série de questões ligadas ao enxugamento, à diminuição e à desresponsabilização”. Uma consequência direta disso, indicou, é a diminuição do número de Agentes de Combate à Endemias. “Em um país que sofre constantemente com as suas condições de meio ambiente, e que tem adoecido a população como um todo com a zika, Chikungunya e febre amarela, impactar a vigilância e a saúde ambiental é um problema seríssimo, e a mudança na Pnab também sinaliza para isso”, denunciou.

Mas não são somente os agentes que serão afetados. Todas as modalidades complementares de equipes de Atenção Básica estão ameaçadas, assegurou Liu. “As equipes de Saúde Bucal podem sofrer uma queda de proporções absurdas, e as políticas de Consultório na Rua, Nasf, fluvial, a prisional, todas elas estão correndo risco. Qual é o Norte que está posto hoje? É uma mudança que dá ênfase à equipe mínima, com lógica puramente econômica”, questiona a conselheira. Isso se repercutirá em todas as outras profissões que, desde 2008, foram agregadas à Estratégia Saúde da Família, compondo o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) — que inclui 20 diferentes profissões e atua em parceria com as equipes de Saúde da Família.

"Cesta de serviços"

Outro ponto muito criticado na nova Pnab é que ela delimita ações e serviços essenciais e estratégicos da Atenção Básica com a chamada “cesta de serviços”. “Isso afeta diretamente o princípio da integralidade no SUS”, como alerta Facchini. “Não concordamos com esse formato, que se pauta por uma dinâmica restritiva, de universalização excludente”, explicou Liu, para quem a delimitação do trabalho a um rol de serviços ou procedimentos é “anti-SUS”. “A carta ou cesta de serviços serve somente a parceria público-privadas ou terceirizações. Esse formato permite que se comprem serviços diretamente do setor privado. São práticas anteriores ao sistema, com oferta de serviços regrada e mercadológica, que eram comprados e ofertados de forma muitas vezes não republicana”, criticou.

“Os desastres estão por vir”, disse Celina. Para a médica, a restrição trazida pela oferta selecionada de serviços representará um sucateamento da Atenção Básica “intencional”. “No cenário de restrição de recursos que temos, pode induzir à limitação. Em minha opinião, intencional. Onde o cidadão irá buscar solução para suas necessidades de saúde? Na rede pública, sucateada, desprestigiada, desmontada e substituída pelas clínicas populares? Nos planos populares de saúde?”.

Para ela, trata-se de aprofundar, na Atenção Básica, o desmonte que já se vê em muitas unidades ambulatoriais e hospitalares da rede pública. “Assistimos e temos notícias da progressiva transferência para o setor privado de muitas das responsabilidades do setor público com as ações de saúde. O fenômeno se repete para os serviços diagnósticos, tanto laboratoriais quanto de imagem. Laboratórios privados vêm substituindo, e não mais complementando, laboratórios públicos que sofrem enormes restrições para a aquisição de equipamentos e contratação de recursos humanos”, reforçou.

Decisão autoritária

De acordo com o presidente do Conass, Michele Caputo Neto, a modificação da Pnab traz modernização. “Foi um pedido unânime dos gestores”, declarou ele à Consensus. “Agora os municípios poderão receber recurso financeiros federais pelo que fazem, e as comunidades mais distantes terão ganhos importantes por conta do financiamento que vai passar a ser possível”.

Os críticos às mudanças concordam que nem tudo funcionava perfeitamente na Atenção Básica e na Estratégia Saúde da Família, mas discordam da maneira como as alterações foram conduzidas. “Entendemos que é uma política que precisa sim ser qualificada, ter continuidade na sua discussão e no seu aprimoramento, que precisa encarar melhor a diversidade territorial do país e, portanto, deveria se comportar mais como diretriz do que como norma”, explicou Liu, lembrando que o Conselho Nacional de Saúde tomou uma posição contrária à revisão. A conjuntura política e o momento foram totalmente inoportunos, segundo ela. “As representações políticas estão fazendo seus encaminhamentos autoritários e antidemocráticos. A revisão continuou acontecendo por uma decisão de ordem direta do atual ministro, portanto dos entes de gestão”.

Houve mais de seis mil contribuições durante a consulta pública a respeito da reforma da PNAB. Segundo a ativista, nada foi considerado ao redigir o documento final. “Houve uma mobilização social enorme, tanto para apontar que a sociedade não queria essa reformulação nesse momento, e para que questões importantes fossem consideradas. Ficou muito evidente a manobra, o processo antidemocrático, que os entes de gestão operaram a partir do ministério da Saúde. Foi apontado de forma muito categórica, enfática, incisiva, que não se queria a reforma. A sociedade deixou claro que não queria, por exemplo o padrão de acesso, ou seja, a carta ou cesta de serviços”, reclamou.